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九月4日
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克拉霉素为半合成14元环大环内酯类药物，口服生物利用度高，在肺等组织中血药浓度高且持久，抗菌活性较红霉素强，对肺炎支原体则更能发挥其抑制蛋白合成的独特作用，不良反应较少。该药在本院用量较大，且科室分布广泛、用法多样，现将克拉霉素分散片的门诊处方进行回顾性点评，供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料 通过医院信息系统，从2011年9月9日至11月16日的门诊处方中，随机抽取45d内含克拉霉素分散片（四川省旺林堂药业有限公司，250mg×8片）的全部处方。
1.2方法 用Exce12003记录患者性别、年龄、就诊科室、临床诊断及处方正文，利用排序功能统计药物联用、剂量、用法及疗程等。依据《医院处方点评管理规范》（试行）、药品说明书及公开发表的较有影响的文献资料等，从选药、使用频次、用量、药物联用、总剂量及特殊人群用药等方面进行点评。
2结果
2.1处方分布 共检出含克拉霉素分散片处方230张，单用79张，占34.35％；联用抗菌药物35张，占15.22％；联用其他药物116张，占50.43％。
2.2性别和年龄分布男性患者145例，占63.04％；女性患者85 例，占36.96％。年龄分布：14岁7例，占3 . 04％，未见6个月以下儿童；> 14-18岁8例，占3.48％；> 18-60岁150例，占65.22％； >60-80岁48例，占20.87％；> 80岁15例，占6. 52％；年龄不详2例，占0.87％
2.3给药方法及时间所有处方均指明口服。作为分散片，克拉霉素可以在温水中分散后口服，但所有处方均未提及，这可能与克拉霉素有较强的苦味，分散后口服将更加困难有关。说明书中提到食物可稍延缓其吸收，但对生物利用度无影响。由于该药常引起胃肠道反应，故常口头叮嘱患者于餐中或餐后服用。
2.4给药间隔、剂量和疗程
2.4.1 给药间隔 该药说明书规定，成人推荐剂量为250mg，每天2次。严重感染时，剂量增加为500mg，每天2次，疗程为6一 14d。6个月以上儿童为7.5mkg，每天2次，也可按以下方法给药:62.5mg，每天2次（体质量8-11kg）；125.0mg，每天2次（体质量12一19g）；187.5mg，每天2次（体质量20一29kg）；250.0 mg，每天2次（体质量30-40kg）。
2.4.2 给药剂量 被调查处方中的克拉霉素用法多样，与说明书的符合率不高。其中，<250 mg、每天2次者2例，占0.87％，患者均为儿童；250mg、每天2次者179例，占77.83％；250mg、每天1次者2例，占0.87％；250mg、每天3次者21例，占9.13％； 500mg、每天2次者20例，占8.70％；500mg、每天1次者4例，占1.74％；500mg、每天3次者2例，占0.87％。每天3次的用法，大多出自内科的某一低年资医生。
2.4.3疗程 疗程小于4d者4例，占1.74％；4 d者64例，占 27.83％；5-6d者20例，占8.70％；8d者102例，占44.35％；10-16d 者39例，占16.96％；20d者1例，占0.43％。说明书规定，疗程应为6-14d，结合被调查处方的临床诊断，其疗程稍偏短，这可能与《处方管理办法》规定普通处方不得超过7d量有关。本调查中，克拉霉素与质子泵抑制剂三联清除幽门螺杆菌（HP）的5张处方中，3例疗程为10d，1例为4d，1例为8d。
2.5临床诊断与用药合理性
2.5.1临床科室分布 呼吸内科87例，占37．83％；急诊内科39 例，占16．96％；消化内科6例，占2.61％；耳鼻喉科35例，占15．22％；泌尿外科34例，占14.78％；普外科10例，占4.35％；肿瘤外科6 例，占2.61％；血液内科7例，占3.04％；其他科室6例，占2.61％。
2.5.2 说明书规定的适应证（1）鼻咽及扁桃体感染；（2）下呼吸道感染；（3）皮肤及软组织感染；（4）急性中耳炎、肺炎及支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎；（5）军团菌感染或与其他药物联合用于鸟型分枝杆菌感染或HP感染。
2.5.3被调查处方诊断分布鼻炎17例（7.39％），急性支气管炎18例（7.83％），慢性前列腺炎12例（5.22％），上呼吸道感染56例（24 .35％），咽炎9例（3.91％），支气管炎25例（10.87％），其他93例（40.43％）。
2.6药物相互作用 克拉霉素对氨茶碱的体内代谢略有影响，一般不需要调整剂量，但氨茶碱剂量偏大时需监测血药浓度。克拉霉素会升高经细胞色素P450系统代谢药物的血清浓度，如华法林、麦角类生物碱、环孢素、雷尼替丁、苯妥英、溴隐亭、洛伐他汀、他克莫司等，与地高辛合用会提高后者的血药浓度，应进行血药浓度监测。被调查处方中，克拉霉素对临床治疗不利的药物相互作用基本未见
3讨论
用药患者中有儿童和80岁以上老人，说明书指出老年人的耐受性与年轻人相仿，因此，可以不减少剂量；国外有应用克拉霉素（15mg/kg）治疗7个月以下婴儿合胞病毒性支气管炎30例的报道，但其疗效和安全性仍有待大样本试验的证实。黎宏锐报道，克拉霉素治疗儿童支原体肺炎疗效满意，未发现肝、肾功能异常等较严重的不良反应。
用于清除HP感染，奥美拉唑肠溶片（苏州中化药品工业有限公司）说明书推荐的剂量为三联用药：每次克拉霉素500 mg、阿莫西林1000 mg、奥美拉唑20 mg或每次克拉霉素250 mg、甲硝唑400 mg、奥美拉唑20 mg，用法均为每天2次。二联用药：克拉霉素500 mg（每天3次）、奥美拉唑40 mg（每人1次），口服。 HP只有在较强的酸性环境中才具有活性并造成溃疡，因此，用于清除HP感染需联用质了泵抑制剂。本次调查发现，克拉霉素与质子泵抑制剂联用抗消化道溃疡等的处方10张中与质子泵抑制剂的二联（克拉霉素250mg或500 mg,每天2次）以及与质了泵抑制剂、甲硝唑三联（克拉霉素500mg，每天2次）或与质子泵抑制剂阿莫西林二联（克拉霉素250mg，每天2次）的应用均与推荐用法不符。用法不恰当的处方多来自急诊内科，另有1张来自普外科，消化内科的用法则较为规范。Malfertheiner等指出，疗程14 d的疗效优于10 d，10d优于7 d，如能适当延长疗程，可能会获得更好的疗效。奥美拉唑与阿莫西林无相互作用，而与克拉霉素有协同作用。抗HP的三联用药处方多为奥美拉唑或埃索美拉唑与克拉霉素、阿莫西林组合，只有1例联用甲硝唑。有文献报道，HP对甲硝唑耐药已非常普遍，平均耐药率为75．6％，对克拉霉素的耐药率为27.6％，但阿莫西林的平均耐药率仅为2.7％，说明被调查处方中联合用药的处方是合理的。
上呼吸道感染通常是病毒感染引发的，但在感染第3天左右，大量被病毒感染的呼吸道纤毛柱状上皮细胞变性、坏死、脱落，易发生细菌感染，故常加用抗菌药。虽然也有马剑宁等用克拉霉素 250mg、每天3次治疗急性细菌性上呼吸道感染36例的尝试，但毕竟样本量太小，每天3次治疗上呼吸道感染的用法缺乏可靠依据。调查发现，处方中常联用维C银翘片等清热解毒类中成药，高微华进行过类似研究，急性上呼吸道感染者给予口服克拉霉素加金叶败毒颗粒，总有效率为95.2％。
本次调查中有1张诊断为慢性阻塞性肺炎的处方，用药为克拉霉素（250mg，每天2次）加溴己新片。罗琳等研究指出，克拉霉素能抑制细胞内信号通路分子ERK1 /2磷酸化水平，从而发挥抑制气道黏液高分泌的作用，故认为此处方是合理的。被调查处方的诊断中有12例慢性前列腺炎、2例附睾炎、4例淋巴结炎、1 例胆石症、1例血精、1例静脉炎，这些均超出了说明书的适应范围。前列腺炎可能是由多种病原微生物引起的，克拉霉素对金黄色葡萄球菌、沙眼衣原体和解脲支原体等都有很强的杀灭作用，其14羟基的代谢物有较好的组织穿透性，在尿液及前列腺组织中浓度高。克拉霉素治疗慢性前列腺炎的报道并不少见，胡斌和苏贻洲等分别用克拉霉素缓释片（0.5g，每天1次）、左氧氟沙星缓释片（0.5g，每天1次）及单用克拉霉素（0.5 g，每天2次）治疗慢性前列腺炎，都取得了满意的效果。前者还指出，克拉霉素可以作为治疗细菌性前列腺炎的首选。本次调查中克拉霉素治疗慢性前列腺炎的用量均为250mg，每天2次，与报道的用法有出人。
本次调查中治疗鼻咽炎的剂量几乎全部为250mg，每天2次，符合说明书的推荐用法。Rubin等报道，克拉霉素（500mg，每天 2次）治疗2周后，化脓性鼻炎患者鼻分泌物的流变学等指标与健康者相似，纤毛摆动能力增加了30％。国内应用克拉霉素小剂量（250mg，每天1次）、长周期（4一12周）治疗慢性鼻咽炎的报道较多，并指出慢性鼻一鼻窦炎（CRS）是慢性炎性反应，没有致病菌的直接参与，对CRS治疗的主要目标是抗炎，而不是抗感染。克拉霉素主要通过影响中性粒细胞的功能及抑制各种炎性细胞因子，刺激纤毛活动，恢复黏膜功能。国内外报道与说明书推荐的剂量及疗程均有出人，这可能与具体的病情有关，即化脓性鼻炎以抗感染为主，而慢性鼻炎以抗炎为主，但文献报道的治疗方案的合理性仍需循证医学的证实。
克拉霉素与氯吡格雷合用时，前者是CYP3A4抑制剂，而后者须经CYP3A4激活才能发挥药理作用，已有红霉素可降低氯吡格雷抗血小板聚集作用的报道，因此，克拉霉素对氯吡格雷的影响也值得关注。CYP3A4底物秋水仙碱与克拉霉素联用则可引发粒细胞缺乏症。Cer6nimo一Pardo等报道，克拉霉素与硝苯地平联用会发生代谢性相互作用，造成血管扩张性休克。本次调查未发现上述相互作用的配伍，说明本院医生在克拉霉素使用中对临床治疗不利的联用掌握较好。
有新观点认为，大环内酯类联用阝-内酰胺类或喹诺酮类药物治疗一些严重或难治的感染效果良好。大环内酯类对一些细菌的生物被膜有抑制作用，当细菌的生物被膜被大环内酯类破坏后，更利于阝-内酰胺类抗生素发挥作用。呼吸内科有数例与头孢拉定、诺氟沙星或氧氟沙星等二联使用治疗急性支气管炎，门诊治疗多为轻、中度感染，用法值得商榷。另有3例尿路感染患者，均联用了左氧氟沙星注射液和注射用头孢哌酮/舒巴坦，如此三联用药应为不合理用药。
总的说来，临床诊断与药物的选择较匹配，但用法、用量存在不少缺陷，少量处方在抗菌药物联用方面的合理性值得商榷。临床医生应加强对药品说明书的学习，不常见的非推荐用法应与药房沟通。药师也应更新知识，更多地掌握适应证以外的用法，将处方点评中发现的问题反馈给临床，使药物治疗更趋合理。
摘自:现代医药卫生 2013年6月30日 第29卷第12期
尚茂林，李玉萍，李刚，柳森，柳树根，汪庆飞，解光自（蚌埠医学院第二附属医院，安徽蚌埠 233040）
克拉霉素分散片
克拉霉素分散片用于克拉霉素敏感菌所引起的多种感染
克拉霉素分散片介绍
克拉霉素分散片是一种新型14员大球内酯类抗生素，在血清和各种组织内均能达到有效浓度，特别在肺组织内，其浓度最高；对抗肺炎链球菌和卡他莫拉菌的活性较红霉强大；对引起非典型的3种常见病原体有强大的杀灭作用，同时还具有较强的抗革兰阴性菌活性。
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